info@drnafisi.com   021-22852250

راهکارهای پیشگیری از سرطان سینه کدامند؟

سرطان پستان یکی از شایع ترین علت سرطان در هر دو گروه سنی می باشد اما در ایران پنجمین علت مرگ و میر می باشد. سن شیوع در خانم های ایرانی به ظاهر 10 سال جوانتر است و علت آن، وجود جمعیت جوان کشور می باشد. هر ساله 13000 بيمار جديد مبتلا به سرطان سينه در ايران تشخيص داده مي شود. پیش بینی می شود در سال 2030 ، 60 درصد به بیماران سرطان پستان کشور افزوده می شود.

طبق آمادرهای صورت گرفته از هر 14-9 زن يكنفر به سرطان پستان مبتلا می شود. متأسفانه ميزان گسترش اين بيماري سير صعودی دارد و تعداد مبتلايان هر سال بيشتر مي شود.اما به دلیل اینکه نوع سرطان خوبی می باشد خطر مرگ ندارد و در جهان نیز دومین علت مرگ در بین خانم ها می باشد.

خوشبختانه با تشخیص به موقع و قبل از لمس ضایعه و تغييرات بافت پستان در ماموگرافی می توان از پیشروی بیماری سرطان سینه جلوگیری کرد. در ماموگرافي كانون تشكيل سرطان مشخص شده و اين يعني پيشگيري از سرطان . به طور کلی هدف از غربالگري كشف سرطان در ماموگرافي قبل از لمس توده است كه در اين صورت نتايج درمان ايده آل خواهد بود.

دکتر ناهید نفیسی فلوشیپ جراحی پستان در صورت تشخیص زودرس سرطان پستان با امکانات پیشرفته و به کار گیری تکنیک های پیشرفته و دستگاه های مجهز و روز دنیا  قادر به انجام جراحی های بهتر و ساده تر و با عوارض بسیار کمتر می باشند. شما عزیزان می توانید برای مشاوره و تعیین وقت قبلی از دکتر ناهید نفیسی ، با شماره 22852250 021 و پیج اینستاگرام ایشان ارتباط برقرار کنید.

 

ریسک فاکتورهای سرطان پستان

عوامل زير در ابتلا به سرطان پستان موثر شامل موارد ذیل مي باشد:

  • مصرف غذاهاي پرچربي
  • چاقي
  • اولين زايمان پس از 30 سالگي
  • سن بالا در زمان يائسگي
  • زود بالغ شدن
  • عدم شيردهي
  • مصرف طولاني مدت هورمون ها
  • مصرف طولاني سيگار و الكل
  • عوامل ژنتيكي و سابقه خانوادگي مثبت

ماموگرافی

یکی از بهترین و دقیق ترین روش غربالگری در تشخیص سرطان سینه ماموگرافی می باشد. ماموگرافي توسط دستگاه هاي پيشرفته و با تابش ناچيز اشعه، بدون هيچ عارضه اي قادر به تشخيص توده هاي غير قابل لمس و رسوبات آهكي كه قبل از ايجاد سرطان تشكيل مي شوند، مي باشد.

غربالگری سرطان سينه با انجام ماموگرافی در هر يك تا دو سال 25-10% موجب تشخیص زودرس و درمان سریع تر و کم عارضه تر سرطان پستان مي شود و حتی در بعضی از گزارشات می تواند باعث کاهش مرگ و میر هم شود. سن انجام ماموگرافی بعد از 40 سالگی است مگر در موارد خاص به تشخیص پزشک که زودتر انجام شود.

به دلیل آنکه ماموگرافی زیر 40 سال توصیه نمی شود، انجام غربالگری معمولا در یک چهارم بیماران که زیر 40 سال هستند معنایی ندارد و خود خانم ها  قبل از مراجعه به پزشک می توانند با معاینه پستان های خود به تشخیص سرطان پستان در مراحل ابتدایی به پزشک کمک کنند.

پیشگیری از سرطان سینه

پیشگیری از سرطان سینه

بیوپسی یا نمونه برداری پستان

نمونه برداری تنها و مطمئن ترین راه جهت تشخیص و اطمینان از سرطانی بودن سلول های بافت پستان می باشد. نمونه گیری یا بیوپسی پستان به صورت سرپایی و با یک بی حسی موضعی از توده نمونه برداری می شود. این کار باید توسط یک متخصص متبحر و دوره دیده انجام گیرد.

نمونه برداری یا بیوپسی پستان بصورت سرپایی و با بی حسی موضعی با سوزن مخصوص انجام می‌شود. پس از نمونه برداری در مورد نحوه عمل جراحی به همراهی بیمار تصمیم گیری می شود.

نمونه برداری از غده لنفاوی پیش آهنگ

در جراحی سرطان سینه یعد از نمونه برداری در صورتی که در معاینه زیر بغل توده ای لمس نشود بیمار قبل از جراحی در بخش پزشکی هسته ای یک تزریق با دوز بسیار ناچیزی از ماده رادیو اکتیو را دریافت می کند. سپس در اتاق عمل با کمک دستگاه پروب گاما در زیر بغل غده پیشاهنگ یافت شده و خارج می گردد. اگر این غده به سلول های سرطانی آلوده نشده باشد نیازی به تخلیه زیر بغل نیست و ورم لنفاوی دست ایجاد نخواهد شد.

سخن آخر

خانم دکتر نفیسی، در خانم های بالای 50 سال با تشخیص زودرس سرطان پستان قادر به انجام رادیوتراپی در اتاق عمل هستند و بیماران به جای این که 32 جلسه رادیوتراپی سینه بعد از جراحی بگذرانند در همان اتاق عمل تحت بیهوشی کل اشعه به آنها تابیده می شود به شرط آن که بالای 50 سال سن داشته باشند و تومور آنها در مراحل ابتدایی تشخیص داده شود.

 

هر آنچه از سرطان سینه نمی دانید

سرطان سینه، تومور بدخیمی است که از بافت های سینه شروع می شود و می تواند خانم ها و یا آقایان را نیز درگیر کند. معمولا سرطان سینه در مراحل اولیه با علامت و نشانه خاصی همراه نیست. اما خود فرد با لمس سینه، متوجه وجود توده خواهد شد. البته در بسیاری از موارد، این توده ها خوش خیم بوده و سرطانی نیستند. سرطان سینه معمولا  با درد همراه نیست.

در این نوشتار قصد داریم به سوالات زیر پاسخ دهیم:

  • سرطان پستان چیست؟
  • چه عواملی باعث سرطان پستان می شود و آیا من در معرض خطر ابتلا به سرطان سینه هستم؟
  • چگونه می توانم از سرطان پستان جلوگیری کنم؟
  • چه آزمایشات غربالگری مورد نیاز است؟
  • علائم سرطان پستان چیست؟
  • سرطان پستان چگونه تشخیص داده می شود؟
  • درجه بندی سرطان پستان چگونه است؟
  • سرطان پستان چگونه درمان می شود؟
  • درمان سرطان پستان در مراحل اولیه به چه صورت است؟
  • درمان سرطان پستان پیشرفته پستان چگونه انجام می شود؟
دکتر ناهید نفیسی فلوشیپ جراحی پستان با به کار گیری تکنیک های پیشرفته و روز دنیا و دستگاه های مجهز به انجام جراحی سرطان سینه می پردازند. شما عزیزان می توانید برای مشاوره و تعیین وقت قبلی از دکتر ناهید نفیسی ، با شماره 22852250 021 و پیج اینستاگرام ایشان ارتباط برقرار کنید.

علائم و نشانه های ابتلا به سرطان سینه

در بسیاری از موارد، سرطان سینه قبل از ظاهر شدن علائم، تشخیص داده می شود؛ چه با یافتن هر گونه ناهنجاری در تست ماموگرافی و یا یافتن توده در سینه. تشکیل توده زیر بغل و یا بالای استخوان ترقوه که برطرف نشود، می تواند نشانه ای از سرطان سینه باشد.

برخی دیگر علائم عبارتند از:

  • ترشح از سینه
  • تورفتگی نوک سینه
  • تغییر در پوست سینه و مشاهده علائمی از قبیل قرمزی، تغییر در بافت و یا چروکیده شدن پوست سینه.

از آن جایی که تمامی توده ها سرطانی نیستند، باید به دقت توسط پزشک مورد بررسی قرار بگیرند.

علت بروز سرطان سینه

در بسیاری از موارد، فرد مبتلا به سرطان سینه، هیچ گونه سابقه خانوادگی و یا ریسک فاکتورهای موثر در بروز این سرطان  را ندارد. از جمله ریسک فاکتورهای موثر در بروز سرطان سینه می توان به موارد زیر اشاره کرد:

  • جنسیت. سرطان سینه عمدتا در خانم ها بیشتر شایع است.
  • سن. احتمال ابتلا به سرطان سینه با بالا رفتن سن افزایش می یابد.
  • سابقه خانوادگی ابتلا به سرطان سینه
سرطان سینه

سرطان سینه

علت بروز سرطان سینه

شروع عادت ماهیانه در سنین پایین و یا یائسگی در سنین بالا، احتمال ابتلا به سرطان سینه را افرایش می دهد. خانم هایی که بعد از سی سالگی از روش های پیشگیری استفاده می کنند و بچه ای ندارند، بیشتر در معرض ابتلا به سرطان سینه قرار دارند. استفاده از قرص های پیشگیری نیز شانس ابتلا به این سرطان را افرایش می دهد.

سبک زندگی

  • چاقی، اضافه وزن و یا مصرف غذاهای چرب، احتمال ابتلا به سرطان سینه را افزایش می دهند.
  • افرادی که مشروبات الکلی در حد زیاد مصرف می کنند، بیشتر در معرض ابتلا به سرطان سینه قرار دارند.
  • ورزش منظم، از جمله اقداماتی است که احتمال بروز سرطان سینه را کاهش می دهد.
  • عوامل محیطی : افرادی که در قسمت های فوقانی بدن تحت رادیوتراپی قرار می گیرند، بیشتر از سایر افراد در معرض ابتلا به سرطان سینه قرار دارند.
  • علت ژنتیکی و جهش های ژنی و علت هورمونی

تشخیص سرطان سینه

نحوه تشخیص سرطان سینه

تشخیص سرطان سینه طی چند مرحله انجام می شود، از جمله: معاینه فیزیکی سینه، تست ماموگرافی و یا MRI و در نهایت بیوپسی.

ماموگرافی

تست تشخیصی است که ماهیت توده را مشخص می کند. اما از آن جایی که می تواند نتایج کاذبی را به همراه داشته باشد، تست های تشخیصی دیگری نیز انجام خواهد شد.

اولتراسوند

از جمله تست هایی است که تصاویری از داخل بافت سینه را در اختیار پزشک قرار می دهد و نشان می دهد که توده سرطانی است یا غیر سرطانی.

بیوپسی

روشی قطعی برای تشخیص سرطانی بودن توده است. جهت انجام این تست، نمونه کوچکی از بافت با وارد کردن سوزن به سینه، گرفته می شود و جهت بررسی های بیشتر به آزمایشگاه ارسال خواهد شد.

درمان سرطان سینه

جراحی

نوع جراحی با توجه به نوع و اندازه تومور و هم چنین شرایط جسمانی بیمار در نظر گرفته می شود.

لامپکتومی

شامل برداشت بافت سرطانی و بافت سالم اطراف است. معمولا بعد از جراحی، رادیوتراپی و یا هورمون درمانی برای بیمار در نظر گرفته می شود. در این روش جراحی، از بافت سینه محافظت خواهد شد.

در این روش جراحی، گره های لنفاوی زیر بغل نیز بررسی می شوند تا میزان پخش شدگی سرطان مشخص گردد.

ماستکتومی

برداشت بافت سینه. در صورتی که سرطان تهاجمی باشد، این جراحی به تنهایی موثر نخواهد بود.

در ماستکتومی رادیکال تعدیل شده، سینه و گره های لنفاوی زیر بغل برداشته می شوند، اما عضلات زیر قفسه سینه باقی می مانند. با اینکه بعد از این روش جراحی، رادیوتراپی برای بیمار در نظر گرفته می شود، اما در صورتی که سرطان متاستاز نداده باشد، این روش جراحی به تنهایی موثر خواهد بود.

در ماستکتومی رادیکال، سینه و عضلات زیر قفسه سینه برداشته می شوند.

رادیوتراپی

در این روش، سلول های سرطانی باقی مانده بعد از جراحی، با تابش اشعه نابود می شوند.

رادیوتراپی، درمان موضعی است که تنها بر روی سلول های سرطانی اثر می کند و معمولا پنج مرتبه در طول هفته انجام می شود.

رادیوتراپی یکی دیگر از روش های درمان سرطان سینه است که فاقد درد بوده و عوارض جانبی بسیار کمی را برای بیمار به همراه دارد.

در درمان سرطان سینه، از اشعه های خارجی استفاده می شود، بدین معنا که اشعه از خارج به ناحیه مورد نظر در سینه تابانده می شود.

سرطان سینه

سرطان سینه

شیمی درمانی

شیمی درمانی، شامل مصرف داروهایی است که به نابودی سلول های سرطانی و یا توقف رشد سلول ها کمک می کنند. این روش درمانی، سلول های سرطانی که به سایر نواحی مهاجرت کرده اند را نیز نابود می کند.

احتمال بروز عوارض این روش به داروهای مصرفی بستگی دارد و می تواند شامل تهوع، استفراغ، کاهش اشتها و یا خستگی باشد.

توصیه می شود بیماران بعد از پایان درمان، هر سه تا شش ماه یک بار و به مدت دو تا سه سال، جهت چکاپ به پزشک مراجعه کنند.

آیا راهی برای پیشگیری از ابتلا به سرطان سینه وجود دارد؟

مهم ترین عوامل خطر برای ایجاد سرطان پستان سن و سابقه خانوادگی است که قابل کنترل و پیشگیری نیست. با این حال، برخی از عوامل خطر را می توان پیشگیری کرد. این موارد شامل پرهیز از استفاده طولانی مدت درمان های هورمونی، بچه دار شدن قبل از 30 سالگی، شیردهی، جلوگیری از افزایش وزن با ورزش و رژیم غذایی مناسب و محدود کردن مصرف الکل است.

زنانی که سابقه خانوادگی دارند در معرض خطر بسیار بالایی هستند و ممکن است از روش های شیمیایی پیشگیری از سرطان سینه بهره مند شوند. این روش شامل مصرف دارو یا مکمل برای جلوگیری از پیشرفت سرطان است. دسته ای از داروها به نام تعدیل کننده های گیرنده استروژن انتخابی (SERM) با جلوگیری از تأثیر استروژن بر برخی از بافت های بدن، از جمله بافت پستان، عمل می کنند. با این روش خطر ابتلا به سرطان پستان را تا 50٪ در زنان در معرض خطر کاهش پیدا می کند.

همچنین انجام چکاپ های منظم و تست ماموگرافی، جهت تشخیص هر گونه تغییر اولیه در بافت سینه توصیه می شود. خانم ها بعد از چهل سالگی، باید سالی یک بار نسبت به انجام این تست اقدام کنند.

خانم هایی که بیشتر در معرض ابتلا به این سرطان هستند، باید زودتر نسبت به انجام ماموگرافی اقدام کنند.

چاقی بعد از یائسگی و یا مصرف بیش از حد مشروبات الکلی، احتمال ابتلا به سرطان سینه را افزایش می دهند. به همین خاطر، توصیه می شود خانم ها وزن بدنی خود را در حالت ایده آل نگه دارند و ورزش را در برنامه هفتگی خود قرار دهند.

خانم هایی که از لحاظ ژنتیکی، بیشتر در معرض ابتلا به سرطان سینه قرار دارند، می توانند داروی تاموکسیفن مصرف کنند. داروی دیگری به نام رالوکسیفن که در درمان پوکی استخوان تجویز می شود، با مهار اثر استروژن، از بروز سرطان سینه پیشگیری می کند.

آزمایشات غربالگری مورد نیاز جهت تشخیص سرطان سینه

سرطان پستان هرچه زودتر تشخیص داده شود، احتمال بهبودی آن بیشتر است. ماموگرافی های غربالگری به سادگی اشعه ایکس پستان هستند. هنگام عکسبرداری با اشعه ایکس، هر پستان برای چند ثانیه بین دو صفحه قرار می گیرد. اگر مسئله غیر عادی به نظر می رسد یا نیاز به نماهای بهتر است، نماهای بزرگنمایی شده یا عکس هایی با زاویه خاص گرفته می شوند. ماموگرافی اغلب تومورها را قبل از احساس تشخیص می دهد و همچنین می تواند لکه های ریز کلسیم را که نشانه اولیه سرطان است شناسایی کند. اکثر سرطان های پستان از طریق یافته های غیرعادی ماموگرافی تشخیص داده می شود.

بهترین زمان برای انجام ماموگرافی

در حال حاضر، درمورد اینکه خانم ها از چه زمانی باید ماموگرافی را انجام دهد، بحث های زیادی وجود دارد اما به طور کلی:

  • زنان 40 تا 44 ساله باید شروع به غربالگری ماموگرافی کنند.
  • زنان 45 تا 54 ساله که به طور متوسط ​​در معرض خطر هستند، باید سالانه ماموگرافی غربالگری انجام دهند.
  • زنان 55 سال به بالا باید هر 2 سال یک بار ماموگرافی انجام دهند.

تا زمانی که یک خانم از سلامتی خوبی برخوردار باشد و انتظار برود 10 سال یا بیشتر زندگی کند، غربالگری باید ادامه پیدا کند. اگر سابقه خانوادگی سرطان پستان یا سابقه سلامتی شخصی دارید که خطر شما را افزایش می دهد (قرار گرفتن در معرض اشعه، جهش ژنتیکی)، با پزشک خود در مورد شروع ماموگرافی زودتر یا انجام آزمایش های دیگر مانند MRI پستان یا سونوگرافی صحبت کنید. اکنون بسیاری از مراکز از ماموگرافی دیجیتال و سه بعدی استفاده می کنند که حساسیت بیشتری نسبت به ماموگرافی معمولی دارند.

خانم ها باید با بافت طبیعی پستان خود آشنا باشند و هر گونه تغییر در ظاهر، اندازه، احساس بافت یا نوک پستان و هرگونه ترشحات پستان را به جراح خود اطلاع دهند.

در چه افرادی علاوه بر ماموگرافی غربالگری MRI نيز توصيه شود؟

در جمعيت های خاصی از زنان، مانند موارد زیر:

  • زنانی كه جهش شناخته شده BRCA 1 یا 2 دارند.
  • کسانی كه سابقه خانوادگی بسیار بالایی در سرطان پستان یا تخمدان دارند.
  • افرادی كه قبلاً تحت پرتودرمانی قرار گرفته اند.

سایر جمعیت های زنانی که از غربالگری ام آر آی بهره مند می شوند، کسانی هستند که قبلاً به سرطان پستان مبتلا شده اند، آن هایی که سرطان لوبولار شناخته شده دارند و کسانی که پستان بسیار متراکمی دارند، تجسم آن ها در ماموگرافی دشوار است. تصمیم گیری در مورد نحوه غربالگری سرطان پستان (با ماموگرافی یا ماموگرافی و MRI ) باید بر اساس وضعیت بیمار و نظر جراح صورت گیرد.

آیا شیمی درمانی برای سرطان سینه موجب ریزش مو می شود؟

داروی مهم و اصلی که در شیمی درمانی بیماران سرطان پستان از آن استفاده می شود دارویی است که موجب ریزش موی افراد می شود. به همین دلیل است که در درمان سرطان پستان برخلاف سرطان روده فرد به طور حتمی موهای خود را از دست می دهد.

اما در یک سری از افرادی که بیماری آن ها پیشرفت زیادی نکرده است، احتمال عود یا برگشت بیماری بسیار پایین است و غدد زیر بغل لنفاوی هنوز درگیر نشده باشد، می توان مدت زمان تزریق دارو را کمی طولانی تر کرد. یعنی در طی شیمی درمانی به جای اینکه داروی شیمی درمانی در 4 ساعت به بیمار تزریق شود، 7-8 ساعت طول بکشد. زیرا در این روش کلاه های یخی که روی سر بیمار قرار می گیرد، سر را سرد می کند و خونرسانی پوست سر و مغز را کاهش می دهد. اما این سرد شدن سر ممکن است برای برخی از بیماران قابل تحمل نباشد.

نکته مهم در ریزش موی ناشی از شیمی درمانی در سرطان پستان این است که این ریزش مو و از دست رفتن مو موقتی است. در برخی از افراد که  پزشک دوره شیمی درمانی کوتاه مدتی برای آن ها تجویز کرده است ممکن است موهای آن ها کم پشت شود اما نمی ریزد. در افرادی که به صورت روتین تحت درمان اصلی شیمی درمانی قرار می گیرند داروی آدرمایسین عامل اصلی ریزش مو می شود.

بلافاصله پس از اتمام شیمی درمانی که یک دوره 4 ماه تا 4 ماه و نیمه است به محض قطع داروها موی بیمار سریع رشد می کند و تقریبا با گذشت یک سال از درمان، موهای آن ها پرپشت می شود. تعداد بسیار کمی از افراد که ممکن است رشد موی کمی داشته باشند، از سوی پزشک به همکاران متخصص پوست و مو معرفی می شوند که با داروهای تقویتی رشد موهای آن ها با سرعت بیشتری انجام گیرد.

آیا احتمال بازگشت بیماری سرطان سینه وجود دارد؟

احتمال بازگشت سرطان سینه در همه خانم ها وجود دارد اما احتمال این قضیه که چند درصد است بستگی به عوامل زیادی دارد مانند، سایز تومور، تعداد غدد لنفاوی درگیر شده، گیرنده هورمونی دارند یا خیر، هرسپتین گرفته اند یا خیر و یک سری عوامل دیگر که در برگه پاتولوژی بیمار و اطلاعات اولیه او دیده می شود.

اما زمانی که بخواهیم تقسیم بندی کنیم اولین زمان احتمال شیوع عود دو سال اول است. اگر خانم ها بتوانند دو سال اول را به سلامت طی کنند احتمال خطر افت می کند و نوبت دوم 5 سال است. اگر بیمار در 5 سال بعد از درمان سرطان نیز دچار عود نشود، احتمال عود به یک باره کاهش پیدا می کند. یعنی بعد از 5 سال خیلی انتظار نداریم که خانمی به یک باره دچار عود یا متاستاز شود. اما نه اینکه این احتمال صفر باشد. فقط درصد این احتمال بعد از 5 سال بسیار کم می شود. اگر 10 سال از بیماری خانمی گذشته باشد دیگر احتمال عود بیماری زیر دو یا سه درصد می رسد.

اگر فردی بعد از 15 سال دچار بازگشت سرطان شود دیگر عود سرطان قبلی نامیده نمی شود. بنابراین مهم ترین زمان دو سال اول و بعد 5 سال اول است.

بیوپسی پستان چگونه انجام می شود؟

اگر بخواهیم بیوپسی را به صورت سوزنی انجام دهیم خیلی بهتر است. زیرا بیمار نیاز به اتاق عمل ندارد و با تزریق چند سی سی داروی بی حسی، نمونه برداری انجام می شود. مزایای این نمونه برداری این است که بیمار بیهوش نمی شود ، اتاق عمل نمی رود، هزینه بیمارستان ندارد، بستری نمی شود و هیچ برشی روی سینه او ایجاد نمی شود.

در نتیجه برای عمل جراحی پزشک می تواند در جراحی بیمار انتخاب کند و وابسته به برش قبلی جهت بیوپسی نیست.

بافت های پستان به هیچ وجه دست خورده نمی شود و ساختار بافت پستان تغییر نمی کند. زمانی که جراح قصد جراحی بیمار را داشته باشد کاملا با یک ساختار نرمال مواجه است که به راحتی می تواند هر تغییری که می خواهد برای جراحی بیمار انجام دهد. همچنین تمام نکات تشخیصی برای آن که جراح تشخیص دهد توده پستان چه نوعی است و چه شرایطی دارد با بیوپسی سوزنی قابل انجام است. یعنی برنامه ریزی هر بیمار و نوع جراحی که برای وی تصمیم گیری می شود قبل از عمل مشخص می شود.

بنابراین صحیح ترین اقدام این است که بیوپسی سوزنی برای بیمار انجام شود و نمونه تشخیص داده شود. اگر نمونه سرطانی است تصمیم گیری برای نوع جراحی بیمار برای استفاده از تکنیک های آنکوپلاستی انجام شود که در نهایت نتیجه جراحی را برای بیمار رضایت بخش تر خواهد کرد.

روش های بازسازی سرطان سینه چیست؟

انواع روش های بازسازی سینه پس از سرطان برای خانم ها استفاده می شود، چه فلپ عضله خودشان باشد، چه فلپ به علاوه پروتز باشد و چه پروتز یا تزریق چربی باشد. منتها بیمار باید ابتدا ویزیت شود تا تشخیص داده شود چه روش بازسازی برای وی مناسب تر است.

تماس با دکتر ناهید نفیسی